En los pasados años, se han visto esfuerzos destinados a comprender las necesidades de salud mental en las poblaciones LGBTQ+. El acceso a la información, la globalización y las investigaciones al respecto, han aportado al desarrollo de metodologías que documentan las necesidades específicas de personas LGBTQ+. En esta convergencia, se ha evidenciado que las personas LGBTQ+ viven en mayor desigualdad, vulnerabilidad y experiencias de discrimen, elementos que inciden en altas tasas de disparidades en salud, violencia y muerte. Igualmente, tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad de salud mental, como trastornos de depresión, ansiedad y/o abuso de sustancias. Ante esta discusión, surge el libro objeto de esta reseña: Mental Health Practice with LGBTQ+ Children, Adolescents, and Emerging Adults in Multiple Systems of Care. El libro se divide en tres secciones, con 14 capítulos, que van desde los abordajes teóricos, consideraciones en el desarrollo y sistemas de cuidado. Las temáticas fueron editadas principalmente por lxs doctores Cristina L. Magalhães, Richard A. Sprott y G. Nic Rider, con la intención de proveer respuestas de cuidado clínico en salud mental, desde diversos espacios y para múltiples poblaciones LGBTQ+ a lo largo de su desarrollo de vida. Esto, anclado en modelos que surgen a partir de las disparidades en salud, interseccionalidades, la resiliencia y el cuidado interdisciplinario.

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      La primera sección del libro nos trae el desarrollo teórico y la perspectiva de un cuidado que minimice las desigualdades e inequidades en niñxs, adolescentes y adultxs emergentes LGBTQ+. Presenta en primer lugar, la Teoría del Estrés de Minoría, la cual enfatiza en cómo los altos niveles de estrés que enfrentan grupos minoritarios estigmatizados tienen consecuencias directas en su psiquis. Esto a su vez promueve el que se desarrollen  mayores experiencias de prejuicio, expectativas de rechazo, encubrimiento de su identidad, homofobia  internalizada, entre otros. Se ejemplifican dentro del texto estas experiencias discriminatorias, a través del proceso de estrés minoritario de la población transgénero y no-binarie. Para este grupo particular de la comunidad LGBTQ+,  el estrés distal (discrimen, abuso, violencia) y el estrés proximal (las consecuencias o expectativas de sentirse en riesgo constantemente) ocasionan mayores problemas de salud física y mental. Ante estas consecuencias, las comunidades se han empoderado a través de los años, desarrollando resiliencia política a nivel individual y colectivo. Por ello, a la hora de trabajar desde este modelo teórico, se deben tener en perspectiva elementos de sensibilidad, equidad y justicia social. Adicionalmente, se deben desarrollar competencias ante las interseccionalidades que podrían incidir en lxs niñxs, adolescentes y adultxs emergentes LGBTQ+. Por ello, lxs autorxs del libro nos invitan a evaluar factores como la raza, cultura, estatus político, pobreza y su rol determinante a la hora de trabajar con modelos afirmativos LGBTQ+ en espacios multidisciplinarios.

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      En la segunda sección del texto, se comienza exponiendo el cuidado clínico para niñxs género-diversxs. A lo largo del abordaje y el desarrollo investigativo de lxs niñxs género-diversxs, lxs autorxs encontraron inmensas brechas en la literatura, dado que no ha existido una manera precisa de manejar el tema. Cabe resaltar, que el término “niñxs género-diversxs” [gender diverse children] es el sugerido por lxs autorxs, dado a que abarca una amplia gama de identidades, expresiones y experiencias de género que se extienden más allá de la visión binaria y culturalmente dominante (Berg et al., 2022). Sin embargo, a la hora de trabajar con esta población es importante escuchar atentamente los términos que usan para referirse a sus propias identidades. El desarrollo investigativo en menores con género diverso ha levantado discordia en la comunidad científica, mucho de ello anclado en el heterosexismo, los roles de género y la patologización de las identidades trans. Disciplinas como la medicina y psicología han jugado un rol innovador al ofrecer teorías que avalan  el desarrollo de la identidad de género en menores. Esto se realiza tomando en consideración aspectos del bienestar psicológico, más allá del sexo asignado al nacer y la binariedad en los roles de género. Estas nuevas perspectivas, han incluido factores asociados a las experiencias de lxs niñxs y sus recursos, incluyendo el seguimiento con cuidarorxs, socialización con pares y contextos comunitarios. Dentro del trabajo con cuidadorxs, se presentan los niveles de aceptación y sus beneficios en el bienestar psicológico en lxs niñxs género-diversxs[D1] . Esto es  un acercamiento diferente a las experiencias discriminatorias de falta de reconocimiento que implica invalidación y que genera consecuencias en la salud mental (p. ej. disforia de género, baja autoestima, poca aceptación social percibida) así como comorbilidades en desórdenes de depresión, ansiedad y trastornos externalizantes. Por lo tanto, se invita a visualizar la identidad de género en niñxs dentro de un espectro, dando énfasis en la exploración, la experiencia única y la fluidez a lo largo del desarrollo.  

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      Asimismo, lxs autorxs presentan el desarrollo y los retos al trabajar con adolescentes LGBTQ+. Los factores ambientales y las exigencias sociales del crecimiento giran los estudios a contemplar otros tipos de relaciones y sus consecuencias en la orientación sexual e identidad de género. El libro pone en contexto los múltiples cambios que sufre el cuerpo, el cerebro y los procesos de socialización en la adolescencia. A esto se le suma una carga ambiental cuando la persona se percibe diversa o fuera de la “norma social”. Ante este panorama, las investigaciones han documentado la relevancia de los factores de riesgo y protectores en adolescentes LGBTQ+. Los factores de riesgo en adolescentes LGBTQ+ tienen un desarrollo similar al de lxs adolescentes cisgénero y heterosexuales. Sin embargo, el riesgo de prevalencia en las conductas de riesgo como fumar o consumir alcohol incrementa en adolescentes LGBTQ+ por el factor de estrés minoritario y las variables de discriminación, rechazo familiar, acoso escolar y disforia de género (Gower et al., 2022). A su vez, esto ocasiona mayor distrés emocional, por lo cual se reporta un incremento en depresión y tendencia suicida (riesgo, comportamiento y acto) en adolescentes LGBTQ+.

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      Para subsanar estos datos, se presentan los factores protectores en adolescentes LGBTQ+. Se percibe que los factores protectores en adolescentes LGBTQ+ son similares a los de sus pares cisgénero y heterosexuales (p. ej. apoyo de cuidadorxs, conexión con escuela y maestrxs, fuerte sentido de la identidad y aceptación interna). Sin embargo, para lxs adolescentes LGBTQ+, la comunidad, grupos de apoyo, y los modelos a seguir (personas con quienes compartan experiencias similares) juegan un rol crucial en el desarrollo y aceptación de la diversidad sexual y de género. Por ello, el libro recomienda que a la hora de trabajar con adolescentes LGBTQ+, debemos tener un modelo afirmativo que trabaje con lo que se ha determinado como radical healing, donde se reconoce la opresión y cómo los sistemas de poder impactan la vida individual como persona cuir (Gower et al., 2022). Igualmente, siempre será importante en el ambiente terapéutico trabajar con los factores protectores en multiniveles: interpersonal, institucional y comunitario, incluyendo estos como fortalezas en el plan de tratamiento y como elementos cruciales para el desarrollo saludable y el bienestar psicológico de lxs adolescentes cuir.   

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      Un tema preciso y desarrollado dentro del libro por autorxs de Puerto Rico, es la etapa subsiguiente a la adolescencia. El término desarrollado para esta categoría es uno bastante reciente en la literatura y se ha determinado como adultez emergente. Este concepto se refiere a personas entre 18 y 25 años (aunque algunxs autorxs han extendido este número), que se encuentran en un desarrollo de su identidad en múltiples aspectos de su vida (educacional, laboral, económica, sexual, etc.). Al desarrollo de este sentido de identidad, intersecan estresores relacionados con la diversidad del género y la orientación sexual. Existen estresores en múltiples niveles (p. ej. interpersonal, individual, institucional) que tienen un impacto directo en la salud física (p. ej. mayor incidencia en enfermedades de transmisión sexual) y emocional (p. ej. mayor incidencia en problemas de salud mental) en adultxs emergentes LGBTQ+. Ante este panorama, lxs autorxs traen la resiliencia como elemento político y los factores protectores como recurso de apoyo. Sin embargo, a diferencia de los factores protectores en la adolescencia LGBTQ+, en lxs adultxs emergentes convergen otros elementos como la universidad, la religión, la salud, el gobierno, el matrimonio, entre otros. El reconocimiento de la identidad en múltiples niveles es un proceso continuo, variado y diverso, que va desde la experiencia individual al desarrollo personal. Por tanto, será importante dentro del espacio clínico tomar en consideración factores variados de la identidad cuir, con elementos afirmativos y el acompañamiento desde un sentido de justicia social. Se trata de tener consciencia de que las identidades cambian según el contexto en el que se desarrollan y las experiencias en las que viven.

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      Al abordar las necesidades y bienestar de jóvenes LGBTQ+, se debe considerar las disparidades que se ven reflejadas en la sobrerrepresentación en escenarios de servicios sociales, colocación fuera del hogar y falta de vivienda en los Estados Unidos. Kellen Grayson y Mira Krishman traen a colación esta disparidad desde una perspectiva multifactorial, abarcando la alta tasa de rechazo, abuso y negligencia de la familia, alto riesgo de polivictimización, alta exposición a niveles significativos de pobreza e historial de trauma. Muchxs jóvenes LGBTQ+ enfrentan discriminación y acoso por parte de sus cuidadorex, lo que genera un mayor riesgo de problemas de salud mental, abuso de sustancias y falta de vivienda. Lxs autorxs invitan a la persona que lee a reflexionar sobre la importancia de establecer un ambiente seguro y de apoyo para lxs jóvenes LGBTQ+ en cuidado de crianza. Por ello, es imperante capacitar a lxs cuidadorxs y al personal en la competencia cultural LGBTQ+ y brindarles recursos para apoyar a estxs jóvenes. Las agencias de cuidado de crianza también deben esforzarse por colocar a lxs jóvenes LGBTQ+ con cuidadorxs que les apoyen y les brinden un sentido de pertenencia y aceptación. En cuanto a lxs jóvenes LGBTQ+ sin vivienda, es de vital importancia brindarles opciones de refugio seguras y afirmativas con servicios de apoyo. La lectura insta a reflexionar sobre la crucial necesidad de brindar a lxs jóvenes LGBTQ+ acceso a servicios de salud mental y otros servicios de apoyo para abordar los desafíos únicos que enfrentan. Por ende, las agencias de bienestar infantil, el cuidado de hogares de crianza y la falta de vivienda pueden ser particularmente desafiantes para lxs jóvenes LGBTQ+, tanto en los Estados Unidos como en Puerto Rico, quienes pueden enfrentar discriminación, acoso y maltrato por parte de sus cuidadorxs y compañerxs.

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      Lxs autorxs abarcan cómo lxs jóvenes de minorías sexuales y de género están sobrerrepresentadxs dentro del sistema legal y, a menudo, enfrentan desafíos importantes relacionados con la discriminación, el acoso y la falta de acceso a la atención adecuada, ya sea por parte del personal o sus compañerxs. Por ejemplo, pueden ser colocadxs en instalaciones que no son apropiadas para su identidad de género u orientación sexual. Por lo tanto, lxs autorxs plantean que es esencial brindar a lxs jóvenes LGBTQ+ dentro del sistema legal acceso a atención afirmativa y culturalmente competente, incluidos servicios de salud mental, atención médica y apoyo legal. Las organizaciones de derechos humanos y grupos comunitarios pueden proporcionar valiosos recursos y apoyo para lxs jóvenes de minorías sexuales y de género dentro del sistema legal. Por consiguiente, entre las recomendaciones provistas por lxs autorxs se destacan el capacitar al personal del sistema legal, incluyendo jueces, abogadxs y oficiales de libertad condicional, en la competencia cultural LGBTQ+ para garantizar que sean sensibles a las necesidades y particularidades de lxs jóvenes de minorías sexuales y de género. Por otra parte, el personal del sistema legal también debe esforzarse por garantizar que lxs jóvenes LGBTQ+ tengan acceso a oportunidades adecuadas de vivienda, educación y empleo después de dejar el sistema para prevenir la reincidencia.

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      Los centros LGBTQ+ y las organizaciones de base comunitaria pueden desempeñar un rol fundamental en el apoyo a lxs jóvenes LGBTQ+ y a lxs adultxs emergentes al proporcionar espacios seguros, educación, recursos y apoyo. A su vez, los servicios provistos por los centros para personas LGBTQ+ y las organizaciones de base comunitaria también pueden servir como fuente de información y educación para la comunidad en general, trabajando para crear conciencia y reducir niveles de estigma hacia las minorías sexuales y de género. Este tipo de instituciones brindan una variedad de servicios cruciales para esta población, tales como: apoyo para la salud mental, talleres educativos, eventos sociales y prevención. Por otro lado, pueden representar una gran oportunidad de progreso para adultxs emergentes de la comunidad LGBTQ+, por medio de la provisión de servicios de mentoría, capacitación laboral y desarrollo de liderazgo. La colaboración entre centros para personas LGBTQ+ y las organizaciones de base comunitaria con otras organizaciones y agencias externas, como escuelas, proveedorxs de atención médica y agencias gubernamentales, puede ayudar a expandir el alcance y el impacto de estas instituciones LGBTQ+, siendo una contribución directa a la minimización de disparidades de salud física, psicológica y social tanto de jóvenes como adultxs emergentes de esta población.

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      El libro trae a colación como requisito de la práctica clínica para personas LGBTQ+ un enfoque culturalmente competente y afirmativo que reconozca las experiencias y necesidades particulares de esta población. Por ejemplo, en el texto se aborda la necesidad de lxs médicos conocer los desafíos y experiencias únicas que enfrentan las personas LGBTQ+, como la discriminación, el estigma y el rechazo familiar. En el escenario clínico, se debe adoptar un enfoque afirmativo e inclusivo que reconozca y valide la identidad de género y la orientación sexual de sus clientxs. Consecuentemente, es indispensable el uso de un lenguaje que afirme el género, incluyendo el uso del nombre y los pronombres preferidos de sus clientxs, y evitar hacer suposiciones sobre su identidad de género u orientación sexual. Se debe reconocer y abordar el impacto de la discriminación y el estigma en la salud mental LGBTQ+, en específico abarcando la depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma, ya que la literatura estipula que hay mayor incidencia en esta población.

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      Por otro lado, tanto lxs médicos como profesionales de la salud deben conocer los posibles efectos secundarios de la terapia hormonal y las cirugías de afirmación de género y proporcionar el apoyo y las referencias adecuadas. En ese sentido, lxs profesionales del cuidado clínico deben estar familiarizadxs con los recursos y los sistemas de apoyo LGBTQ+, como las organizaciones comunitarias y proveedorxs de atención médica para poblaciones LGBTQ+. Así, es esencial crear un ambiente terapéutico seguro y afirmativo, donde las personas LGBTQ+ se sientan cómodas discutiendo sus experiencias y buscando apoyo. Por ende, es importante que lxs clínicxs reconozcan y aborden sus propios sesgos y limitaciones relacionados con los problemas LGBTQ+ y busquen educación y capacitación continuas para mejorar su competencia cultural. Cabe destacar que, en este capítulo, señalan puntualmente consideraciones y recomendaciones claves para promover una vida saludable en minorías sexuales y de género mediante prácticas clínicas eficientes. No obstante, se recomienda auscultar diversas estrategias específicas para las necesidades particulares de esta población que puedan ser implementadas en escenarios clínicos.

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      En conclusión, a través de este texto se aborda de manera multifactorial y desde distintos marcos teóricos la práctica clínica de la salud mental con niñxs, adolescentxs y adultxs emergentes LGBTQ+, reconociendo que implica trabajar dentro de múltiples sistemas de atención para abordar sus necesidades y desafíos particulares. Entre las fortalezas del libro, podemos señalar las siguientes: (1) se destaca que en el mismo se implementa el enfoque transdisciplinario y se promueve el trabajo en colaboración con otrxs proveedorxs y sistemas de atención, incluyendo educadorxs, proveedorxs de atención médica y organizaciones comunitarias, para brindar una atención integral, coordinada y eficiente; (2) abarcan secciones para el progreso de índole investigativo y clínico señalando futuras direcciones y lagunas en la literatura; (3) los estudios de casos traen un componente práctico al conceptualizar los retos clínicos, brindar guías específicas y tener una formulación teórica para el cuidado en personas LGBTQ+; (4) se promueven los modelos afirmativos y su relevancia en la búsqueda, reconocimiento y permanencia en servicios de salud dirigidos a personas LGBTQ+.

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      En relación a lo antes expuesto, es importante reconocer y explorar la interseccionalidad de la identidad y la experiencia, mediante la raza, el origen étnico y el nivel socioeconómico, entre lxs niñxs, adolescentes y lxs adultxs emergentes LGBTQ+. No obstante, aun cuando se reconoce la vigencia de este fenómeno, es necesario considerar las particularidades culturales basadas en etnia, raza, lenguaje, estatus socioeconómico, localidad geográfica entre otros, las cuales deben ser abarcadas con mayor profundidad a base de nuestro contexto. Por ejemplo, desde un punto de vista de la psicología atemperada al contexto puertorriqueño, se aprecian elementos sustancialmente marcados como el familismo, el machismo, el marianismo, la religiosidad, la pobreza, el coloniaje, entre otros factores, los cuales repercuten significativamente en el bienestar de las minorías sexuales y de género. De igual forma, estos factores son de vital importancia y deberían ser consideraciones clínicas a la hora de ofrecer servicios a esta población. Por ende, se insta al desarrollo e implementación de prácticas de salud mental que tomen en consideración las particularidades de las minorías sexuales y de género puertorriqueñas.

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      Finalmente, dentro de las áreas de oportunidad del libro se desprende el desarrollo de estrategias con adaptaciones culturales. Para así contextualizar, la accesibilidad en servicios, las limitaciones en las diversas comunidades marginalizadas, y un contexto geopolítico variado. Cabe mencionar que los grupos de apoyo desde la comunidad LGBTQ+ no son populares en todos los contextos culturales como estrategia de afrontamiento. Por tanto, es necesario considerar qué otras estrategias se podrían elaborar. Asimismo, se debe tomar en cuenta cómo la burocracia, la crisis económica y la corrupción, en el contexto de Puerto Rico, afectan las ayudas federales y los programas de apoyo dirigidos a la Comunidad. Por otra parte, no está claro el componente sociocultural en otras disciplinas dentro del libro, como la medicina. Es apremiante que información como la contenida en este libro trascienda los ámbitos tradicionales y abarquen las minorías sexuales y de género en todas sus diversidades contextuales.

 

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Referencias:

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Magalhães, C. L., Sprott, R. A., & Rider, G. N. (Eds.). (2022). Mental Health Practice with        LGBTQ+ Children, Adolescents, and Emerging Adults in Multiple Systems of Care. Rowman & Littlefield Publishers.